6月12日上午，临沂市人民政府新闻办公室召开我市＂我为群众办实事＂主题系列新闻发布会第九场，介绍了我市“优化医保待遇政策措施”有关情况，并回答记者提问。
发布人
张洪岭 市医疗保障局党组书记、局长
韩永峰 市医疗保险事业中心主任
2023年，围绕医保服务“提质增效”，市医保局不断优化待遇政策措施，持续提升群众在医保领域的获得感和幸福感。下面，介绍一下有关政策调整和服务优化等情况。
01职工门诊统筹起付线可累计计算
根据国家和省有关文件，2022年8月30日我市出台了《临沂市建立职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施细则》，先行建立起职工医保门诊统筹制度，推动职工门诊保障由个人累积式保障向社会互助共济保障模式转变。这项制度的建立，进一步优化了医保基金的使用结构，提升了医保基金的使用效益，解决了职工普通门诊费用不能报销的问题，减轻了参保职工日常门诊医疗费用负担。
我市职工普通门诊统筹待遇政策是，起付线为一级医院200元、二级医院400元、三级医院800元，年度内不同级别医疗机构起付线累计计算，在职职工的报销比例分别为70%、60%、50%，退休人员在此基础上统一提高5%，年度最高支付限额为每人1500元。参保职工可从全市432家一级及以上门诊统筹定点医疗机构中，自主选择任意一家门诊就医和联网结算，不限制定点机构数量和级别。2023年1-5月份，职工普通门诊政策惠及参保职工63.42万人次、减轻个人就医负担6040.68万元。
02居民“两病”门诊用药报销比例提高到70%
我市自2019年起建立起城乡居民高血压、糖尿病门诊用药专项保障机制。居民“两病”门诊用药的保障对象是已参加我市居民医保，经参保地乡镇卫生院或社区卫生服务中心诊断，明确患有高血压或糖尿病并确需采用药物治疗的患者。其中，由基层医疗卫生机构规范化管理的“两病”患者直接纳入居民“两病”门诊保障范围，不再需要检查或复核。
“两病”参保患者在参保地基层医疗卫生机构和县级公立医院门诊发生的，国家医保药品目录内的降血压、降血糖的药品费用纳入“两病”门诊报销范围，不设起付线。自2023年6月1日起政策范围内的报销比例由原来的60%提高到70%，年度最高支付限额单病患者是300元，合并“两病”患者以及使用胰岛素治疗的患者是600元。目前，我市享受“两病”保障的高血压患者47.4万人、糖尿病患者16.2万人。
03异地就医直接联网结算更加简化
近年来，我市在异地就医便捷便利方面全面发力，从参保地和就医地两个层面协同推进，实现住院、普通门诊和门诊慢特病费用省内及跨省异地就医双向联网结算，异地就医更简单、更方便、更快捷。
一是整合异地就医人员分类，制度更加简化。我市对异地就医人员进行了分类整合，将原来的异地安置人员、常驻异地工作人员、长期异地居住人员、异地转外就医人员等4类人员，整合为两大类：一类是“异地长期居住人员”，指异地居住、生活、工作超过6个月的人员；另一类是“临时外出就医人员”，指转诊转院、自行外出就医以及因出差、旅游、探亲等临时在外就医人员。这种简化分类更易理解和区分，极大方便了群众办理异地就医备案。二是优化异地就医备案渠道，备案更加快捷。参保人在省内临时异地就医不需要备案，跨省异地就医实行承诺备案制，参保人直接自助备案到就医地市或省份，不再需要提供任何证明材料，即时享受联网结算。近年来，我们不断丰富异地就医备案渠道，参保人可以结合个人情况，自由选择临沂市医疗保障局官网掌办、网办渠道线上办理备案，也可以前往各级医保经办大厅、医保工作站办理异地就医备案。三是调整异地就医待遇政策，减轻患者负担。异地长期居住人员的待遇政策与市内一样。将临时外出就医人员在市外发生的医疗费（含住院和门诊慢特病）个人先自付比例统一调减为5%，到省外就医未按规定备案的个人先自付比例为10%，相应提高了临时外出就医人员的报销比例，减轻了患者个人费用负担。支持异地长期居住人员在备案地和参保地双向享受医保待遇，异地长期居住人员在备案有效期内回本市就医的，医疗费用可以直接联网结算报销；办理备案后不满6个月回本市就医的，执行临时外出就医报销政策，有效解决了异地长期居住备案人员在备案期间回本市就医报销的难题。
04居民医保集中缴费期延长到6月30日
为贯彻落实党的二十大关于“扩大社会保险覆盖面”重要精神，满足广大居民参加居民医保的需求，综合考虑疫情等各种客观因素影响，根据省医保局有关规定，我市再次延长2023年度居民医保集中缴费期至2023年6月30日，凡在6月30日之前缴费参保的居民均自2023年1月1日起享受居民医保待遇（当年发生的医疗费用可以医保报销）。在2023年7月1日-11月30日期间缴费参保的，当年待遇享受等待期由原来的3个月缩短为1个月（含缴费当月）。
首次在我市参加居民基本医疗保险或中断未办理居民基本医疗保险参保登记的人员，应先通过“临沂市医疗保障局”网站临沂医保“一窗通”个人办事大厅、爱山东APP惠民专区“医保服务大厅”或持户口簿、身份证到户籍镇街便民服务中心办理参保登记。
再次提醒尚未参保的城乡居民、未成年人和各类在校学生，务必于6月30日前完成参保缴费，以保障您的医疗保险待遇。我市居民医保个人缴费标准仍为350元、全省最低。只要您缴了2023年的居民医保费，参保人员就能够享受2023年一整年的居民普通门诊、高血压糖尿病两病门诊、门诊慢特病、住院费用报销、大病保险等多重医保待遇，以保障您的医保待遇不受影响。
答记者问
01近年来，省外参保人员来临沂就医，有哪些便民惠民措施？
一是扩大异地联网结算定点医疗机构范围，异地结算更加便捷。我市全力推进异地联网结算定点医疗机构扩面工作，截至目前，已开通省内及跨省住院联网定点医疗机构435家，实现住院定点医疗机构全覆盖。开通省内及跨省普通门诊联网定点医疗机构602家，从三级综合医院到社区卫生服务站，实现了医疗机构层级全覆盖。目前已开通跨省门诊慢特病联网结算定点医疗机构63家，实现了县域全覆盖。
二是畅通异地参保人诉求渠道，异地结算更加顺畅。为保障异地就医联网结算顺利开展，在全市范围内部署开展了异地联网结算系统畅通运行大排查行动。专门设置了临沂市异地就医专项处理群，方便参保人在异地就医结算过程中，一旦出现信息报错等问题可以及时反馈，市医保局第一时间帮助解决。另外，还在经办服务办事指南中，公布了临沂各县区异地就医电话咨询专线，一旦出现问题，异地就医人员还可以拨打电话来协调解决。
02在持续深化医改方面，异地就医主要新增哪些服务内容？
一是新增无第三方责任意外伤害参保人员异地就医直接结算服务。符合就医地管理规定且无第三方责任的意外伤害异地就医人员，填写《外伤无第三方责任承诺书》后，即可办理异地就医直接结算。比如，临沂参保人在上海发生了无第三方责任的意外伤害，到上海的定点医疗机构就医，前期的规定是参保人提供证明材料，回参保地进行手工报销；目前，这种情况就不存在了，只需上海的医疗机构根据当地规定，认定其符合无第三方责任意外伤害条件，让就医人填写承诺书后，就可直接联网结算。需要说明的是，联网结算前，仍需办理跨省备案手续。
二是新增未办理备案急诊抢救人员异地就医直接结算服务。因急诊抢救就医的，前期的规定是必须办理备案后，方可联网结算相关费用；目前，这种情况只要当地的医疗机构认定为急诊抢救，就视同已备案，按临时外出就医相关待遇标准直接结算门诊、住院医疗费用。